hidenoriのWeddingメモ

ルートコーズ分析とは

「Root Cause」すなわち根本的原因を分析すること。

RCAと略したりするんだとか。

ルートといえば、/root　（ルートディレクトリ）のイメージで
１つしかない、真の原因という認識だったんだけど。

こんなご意見が。

●　Root Cause　の誤解

ルートコーズを根本原因と訳しているのはどうも間違っていると思う。
決して誤解しないように。
木の根っこのこと。幹から根は広がっている。
広げて検索してゆくということ。
すなわち、当該事象だけでない、他の事象の抑止力になるようなものを探す。

エッツ！そうなんですか。これにはビックリした。
隣で一緒に聞いていたヒューマンファクターに詳しいお医者様である佐々木先生もえっつそうなの？
誤解していましたよと同じ感想。
初めて聞いた。根本原因は１つというような誤解を私自身もしていた。
ルートコーズは広がりの中にある。すなわち１つということではないのだ。
何か非常にスッキリした気分となった。

対症療法的に見つけるのではなく、計画や経営の意図にまでエラーの根っこを遡れと
理解した。そうすることで、初めて他の事象の抑止力にもなるし、
エラーを起こした人間が進んで話をするようになる。

四国の井崎　ホームページ　今日の一言　２００７年より
http://homepage2.nifty.com/shigamatsu/Hitokoto/2007.html


視点を変えて。視野を広く。
まさに木の根のイメージね。
根本的原因に順位はつけられるかも知れないけど、
原因は決して１つではないということね。


－リンク－